Ilmoitus hoidon aloittamisesta. Luonnos V0.3, 2005-02-10 / TI.

1. POTILAAN HENKILÖTIEDOT
Nimi
Iines Ankka

Henkilötunnus
010101-111A

Osoite
Ankkapolku 12, 00010 Ankkalinna

Puhelinnumero
09-123456

2. VAKUUTUSTIEDOT (Täytetään joko 2.A- tai 2.B-kohta)
2. A. Työtapaturma/ammatauti
Työnantajan nimi
Ankkalinnan sisustus Oy

Työnantajan osoite
Ankkapurhankuja 4, 00010 Ankkalinna

Vakuutuslaitos
Ankkalinnan vakuutus

2.B. Liikennevahinko
Liikennevahinkoon osallisen (oman) ajoneuvon rekisterinumero
ABC-313

Liikennevahinkoon osallisen ajoneuvon liikennevakuutusyhtiö
Ankkalinnan vakuutus

Kuljettajan nimi ja osoite
Pelle Peloton, Keksintötie 4, 00010 Ankkalinna

Puhelinnumero
09-654321

Potilas oli
Matkustaja

3. VAHINKOTIEDOT
Sattumisaika ja -paikka
Keskipäivällä suoratien ja käyrätien risteyksessä

Kuvaus vahinkotapahtumasta
Autot ajoivat yhteen

4. VAMMA TAI SAIRAUS JA SEN HOITO
Hoidon alkamispäivä
5.12.2004

Päädiagnoosi
ICD-koodi 12345 Polven sijoiltaan meno

Suoritetut tutkimus- ja toimenpiteet
Tutkimuskoodi ABCDE Röntgenkuva polvesta
Toimenpidekoodi 7654321Polven lastoitus

5. HOITOSUUNNITELMA
Hoito jatkuu
Samassa hoitoyksikössä

6. E-LÄÄKÄRINLAUSUNTO
Maksusitoumuspyyntö/E-lääkärinlausunto
liitteenä

7. ILMOITTAVA HOITOLAITOS
Kunta/kuntayhtymä
Ankkalinna

Hoitolaitoksen nimi ja osoite
Ankkalinnan sairaala, Ankkatie 1, 00123 Ankkalinna

Hoitava yksikkö
Päivystysvastaanotto

Yhteyshenkilön nimi
Lasse Lääkäri

Puhelinnumero
1234

Sähköpostiosoite
lasse.laakari@ankkalinnansairaala.fi

Ilmoituksen lähettämispäivä ja tekijä
6.12.2004
Lasse Lääkäri